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65分钟生死时速成功完成国内最前沿“产房外科手术”
二院多科室协作完成我省首例高难度产房胎儿腹壁缺损修补术
医生勇攀医学高峰 完成划时代“产房外科大会战”
作者:李华虹 孙瑜淼  文章来源:本站原创 点击数:1610 更新时间:2013/10/11 8:28:28

  医学发展是在不断挑战极限中实现的,当“为出生后几天的新生儿进行手术”的新闻不断刷新医学记录的时候,为腹中胎儿诊断疾病并在宝宝出生后的第一时间就在产房为患病胎儿进行外科手术的最新医学理念和模式,已经开启了“产时胎儿手术”的新时代。10月5日,哈尔滨医科大学附属第二医院多科室联手协作,为一位急诊孕妇进行了剖宫产手术同时进行了巨大脐疝的修补术并对胎儿的美克尔憩室切除,在胎儿进行自主呼吸之前,成功完成了胎儿的腹部畸形手术。在手术过程中,产科、儿外科、新生儿科、麻醉科、重症医学科等多个科室协同合作,上演了一场生命的接力赛,用国内最前沿的高新技术水平,解决了一位因多次流产而担忧胎儿生命安全的准妈妈的难题。据悉,此次“产时胎儿手术”是黑龙江省的首例,挑战了国内存在多年的胎儿畸形手术困境,攻克了又一个医学上的难题。目前,术后五天,母子平安。
  三次流产的年轻妈妈坚定保住孩子生命  胎儿畸形让妈妈们身心煎熬
  10月5日中午11时44分,距离预产期还有17天的准妈妈小徐腹部疼痛难忍,从外地紧急赶往哈医大二院,由于自己的特殊情况,徐女士不敢贸然在当地医院生产,因为腹中的宝宝在数月内几经多院检查,已经被确诊为脐膨出的腹部缺损畸形。在数次被告知胎儿可能患有先天畸形的情况下,徐女士依然坚持要生下孩子。因为她已经三次流产,错失了三次当母亲的机会,反复的悲痛已经让徐女士无法再接受失去孩子的打击。因此,无论情况如何,或自己危险与否,都要留住这个来之不易的生命。
  还有17天才是预产期,但近几日徐女士已经感到腹部不适,本想熬过十一假期再来就诊,但疼痛加剧,便紧急来到了哈医大二院。就诊后,医生通过检查发现,孕妇臀位先兆临产,而且腹中胎儿窘迫(胎儿在子宫内缺氧危及胎儿生命),羊水少,需要进行剖宫产手术。但是产科主任陈萱教授考虑到患者腹中胎儿的异常,存在腹部的先天缺损或畸形,如果剖宫产后胎儿情况不佳,在出生数日后再进行外科手术,很有可能会因胎儿出生状况差又合并脐部膨出畸形,因啼哭又形成脐疝,宝宝很有可能等不到手术就夭折了。
  陈萱教授结合孕妇和胎儿的各种情况,考虑到孕妇多次流产急切想要孩子的欲望,以及胎儿的特殊病情,陈萱教授向院领导汇报后做出了一个大胆的决定:组织儿外科、新生儿科等多个科室,进行产时胎儿手术。但是,产时胎儿手术目前国内都处于探索阶段,仅有几家医院有过类似尝试,黑龙江省还没有开展过此类手术。但作为黑龙江省产前诊断中心,哈医大二院每年会筛查出2000多例胎儿异常的孕妇,孕妇迫切想要得到健康宝宝,但由于种种原因,很多家庭选择引产,即便坚持让孩子出生 ,也有很大一部分因出生后的感染和手术而过早夭折。哈医大二院产科及儿外科的团队为解决这一问题,近一年来已经进行过多次实验,为成功进行这次产时胎儿手术奠定了基础。虽然产房外科手术存在危险,但却能相当大程度保住新生儿的生命,在出生后自主呼吸前进行手术,保证新生儿第一时间接受手术,避免感染等情况出现。
  虽正值节假日,但几小时之内,医院紧急召集了多个科室的医生,为异常特殊的产房外科大手术做充分有效的准备。会诊、准备器械、与家属沟通、完善手术术式、准备后备方案........六个半小时后,孕妇进入了手术室,准备接受手术。
  65分钟紧急手术扣人心弦  20名医生同台手术实现“零时差对接”
  19:00,开始对孕妇进行麻醉。考虑到孕妇的特殊情况,麻醉科薄玉龙医生为孕妇在全麻和腰硬联合手术之间做出了最佳选择,如果全麻的话,最严重的问题是,对子宫收缩有抑制并且影响到新生儿的状况,而对于断脐手术,最考验的是麻醉医生的麻醉水平,如果稍有不慎,很可能会造成术中的出血或胎儿的生命危险。最终,薄玉龙医生为患者进行腰硬联合麻醉。麻醉是手术的难点,如果深了,对孩子有抑制作用,对大人不好;浅了,母亲的子宫就不够松弛,胎盘易快速剥离,气管插管困难,手术难做,孩子就会危险。所以麻醉的目的就是既要保障大人的安全也要保障孩子的安全。
  19:45,开始剖宫产手术,最危险也是最重要的步骤,产科医生们既要保证胎儿的正常娩出,又要避免胎儿娩出后子宫迅速收缩掐断脐带,因为一旦脐带切断,孩子进行独立的呼吸,就会造成腹部膨胀,对接下来的腹部畸形修复手术造成不良影响,所以要保证孩子供氧足够,保持子宫松弛。
  19:52,胎儿娩出。切开子宫、刺破胎膜、胎儿给药、评估胎儿状况,仅用七分钟的时间,胎儿顺利出生。紧随其后,新生儿科的专家立即为胎儿进行气管插管,建立静脉通道,平稳胎儿血氧,断脐,避免胎儿因缺氧而造成缺氧性脑病,影响孩子的智力发育。
  20:20,开始对新生儿进行腹部缺损修补手术,儿外科李昭铸主任和崔清波教授开始为胎儿进行腹部脐疝修补术,让儿外科专家惊讶的是,术中的情况与术前的检查略有不同。由于此前仅通过母体的超声检查,并不能十分明确病情,因此,儿外科专家准备了两套手术方案,其一是在符合条件的情况下进行产房外科手术,其二是一旦出现异常情况,就对腹部进行初步修复,以待日后进行择期手术。产房外科手术对儿外科医生的要求很高,一来,医生要准确定位,不能有丝毫闪失;二来,动作不仅需要非常迅速而且必须轻柔,因为一旦时间过长,胎儿就会出现自主呼吸或哭闹,会让肠管更加膨胀,使其难以“复位”。但术中还是出现了意外情况,术前检查仅发现了胎儿存在“脐膨出”的腹部缺损畸形,就是孩子的一部分肠管,通过脐部的腹壁缺损,膨出在体外,是腹部缺损畸形的一种。可是,术中医生却发现,除了存在腹壁缺损畸形之外,胎儿还存在着“美克尔憩室”这一少见畸形,这是一种先天的卵黄管畸形,它是在正常肠管上多长出一段肠管,并通过一个纤细的索条,连接着脐部。新生儿如果不及时手术的话,临床表现不明显,将来很可能造成肠出血或穿孔,甚至扭转坏死,像一颗定时炸弹随时都威胁孩子的生命。李昭铸教授介绍,所幸在术中发现了这种异常,并且第一时间进行处理,否则,孩子很有可能在出生几天就不明原因夭折。
  20:50,手术顺利完成,儿外科专家为胎儿修补了3*3cm的巨大脐疝,同时切除了长3cm、直径0.8cm的美克尔憩室。手术历时65分钟(剖宫产20:47完成,儿外科手术30分钟),20多名医护人员共同为母子实施手术,术后新生儿生命体征平稳,被送入重症医学科进行监护观察。目前已术后第五天,母子平安。
  不打无准备之仗  多次动物模拟实验保证手术万无一失
  为完成产时手术,妇产科联合儿外科、新生儿科、麻醉科、手术室、医学影像中心(超声医学科、核磁共振科)、产前诊断中心、ICU等多科室,共同为黑龙江省乃至全国建立了一个新的里程碑——首例宫外产时处理+产房外科手术成功实施,这次手术的成功凝聚着哈医大二院多科室的团队协作精神和精准的手术水平。各个科室为了保证母子平安,他们在多个问题上进行深入探索和调研,比如如何抑制宫缩保证胎盘不剥离为胎儿手术供血和氧、在深度麻醉下如何保证产妇和胎儿的安全、胎儿在不脱离母体下体位应如何摆放才更利于手术………为了解决这些存在或可能存在的问题和状况,产科在陈萱主任的带领下多次讨论、寻找国内外相关方面的参考资料,并与儿外科、新生儿科、麻醉科、超声科、手术室多次讨论研究后制定多个方案,为预防万分之一的意外和风险做足百分百的准备。并在此前进行了数次动物实验,为小羊进行了多次同类手术,使得手术更加娴熟。
  第一时间矫治胎儿畸形  未来胎儿手术将无比精细
  据哈医大二院产科主任陈萱教授介绍,新生儿出生缺陷是围产儿和婴幼儿的主要死因。随着医学技术的不断探索和进步,产前诊断及多学科会诊可以早期发现胎儿缺陷,而产时手术可对患儿极早期进行干预,对婴儿的生命质量起了至关重要的作用。首例产时手术的成功,意味着产科迈出了重要的一步,引领围产母婴医学不同层面的领域和走向新的时代。
  很多胎儿的先天畸形疾病都适用于产房外科或产时手术,包括孕期开放式宫内手术,如一些巨大的骶部畸胎瘤,脊髓脊膜膨出等,以及孕期微创手术,如胎儿镜手术,唇裂手术,胎儿心脏畸形的治疗等等。儿外科李昭铸教授介绍,过去数十年,为新生儿进行手术,一些腹部的肠体的畸形,比如腹壁裂、脐膨出、脐疝等疾病,如果在患儿进食后,肠体膨胀,不仅手术的难度增加,腹部感染的可能也随之增加。很多夭折的孩子就是由于出生后没有过去“感染关”而失去生命。
  据了解,哈医大二院儿外科每年治疗出生缺陷儿多达数百名。“产时手术”或产房外科手术可以适用于部分畸形(腹壁缺损、气道梗阻等),避免孩子一出生即夭折。“产时手术”施行时,因为患儿出生后始终在手术室的无菌环境中,避免了以往转运过程中出现的继发损害,如误吸、寒冷损伤、感染、缺氧等;手术切口的愈合和疤痕反应明显优于其他类型手术。但实施这类手术需要影像科、产科、新生儿外科等多个专业的医务人员相互协作,要对每一个怀疑有先天性畸形的胎儿进行深入细致的分析、综合评价,从胎儿的发育、外科治疗和营养支持等不同层面拟订个体化治疗方案。虽然手术难度很大,但这是儿童医学发展的方向,也是对产时手术的有效探索。儿科专家介绍,未来儿科的发展方向,可以向“胎儿手术”发展,通过产前诊断检查出胎儿的某种疾病后,在孕期约25周时进行不断脐手术,然后将胎儿送回到母体腹中,待到胎儿出生时,就是健康的宝宝,而且胎儿体表没有瘢痕。陈萱教授说,这虽然是未来的目标,但是目前我们已经开始了第一步,勇敢挑战了极限,探索了医学的一个全新的领域。   
  相关链接1:“产时胎儿手术”及“产房外科”的意义及发展趋势
   “产房外科”是指在胎儿出生后立即对胎儿疾病进行外科手术的模式。这一模式的最大特点是,产房和外科手术室合二为一,实现零转运。剖腹产后,在麻醉医师的协助下,小儿外科医生迅速介入,为患儿实施畸形矫治手术。这样就避免了很多问题,尤其是有些畸形婴儿在转运过程中会出现能量丢失、体温丧失、感染机会增多等现象。
  通常情况下,先天性腹裂、脐膨出以及各种重症消化道畸形新生儿即便是在最短的时间内由外院分娩后转诊而来,期间也要相隔数个小时。由于外界不良刺激及感染风险,再加上国内大多数产科医院没有国际先进的新生儿转运设施,因此这类患儿的死亡率可高达50%以上。新生儿外科和新生儿的医生共同参与了孕妇生产的全过程,畸形新生儿一生下来,如果需要外科医生马上进行干预,做抢救处理的话,可以马上进行。 
  随着产前诊断技术的不断进步,新生儿出生缺陷在产前通过B超、核磁共振等手段得到确诊,而产房外科能够实现新生儿出生缺陷纠治与分娩的无缝衔接,不仅有利于患儿的早期恢复,同时由于新生儿的生理特点,产房外科能减少患儿的疤痕形成,缩短恢复时间,更重要的是,由于患儿分娩后不出产房就完成了畸形的纠正,减轻了父母的社会及心理压力。由于产房外科的各项优势,尤其是对高龄产妇、珍贵儿产前诊断存在出生缺陷的,将起到重要的作用。
  相关链接2:哈医大二院产前诊断中心概况
  哈医大二院产前诊断中心是黑龙江省的产前诊断中心,每年筛查胎儿两万余例,黑龙江省出生缺陷发生率已由2001年的64.19/万上升到2009年的83.58/万。黑龙江省卫生厅于2001年4月至2004年4月批准在哈尔滨医科大学附属第二医院成立“黑龙江省产前诊断技术中心”,已经开展遗传咨询、医学影像、生化免疫和细胞遗传等产前诊断技术服务十多年。是目前全省唯一具有产前诊断资质的产前诊断中心。中心设有咨询门诊、细胞遗传室、生化免疫室、分子遗传室及产前诊断超声室等部门。拥有染色体分析系统、全自动时间分辨免疫荧光分析仪、荧光显微成像系统等国内先进的医疗仪器。本中心在产前诊断技术领域已开展超声检查;外周血、羊水、脐血染色体核型分析检查;外周血、羊水、脐血、绒毛、引产后畸形胎儿的染色体FISH检查;羊水、脐血穿刺;产前母血清唐氏综合征、18三体和神经管畸形的筛查;快速诊断唐氏综合征;检测流产及死胎组织染色体数目异常,合作开展胎儿无创DNA检查及胎儿羊水、脐血、流产及死胎组织的基因芯片检查等项目。
  据介绍,产前诊断技术是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断,包括相应筛查,具体项目包括遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等技术服务。按照卫生部门要求,产前诊断技术的应用应以医疗为目的,必须符合国家有关法律法规和伦理原则,由经资格认定的卫生专业技术人员在经许可的医疗保健机构中进行。医疗保健机构和卫生专业技术人员不得实施任何非医疗目的产前诊断技术。  
  相关链接3:胎儿疾病的“三级预防”
  据了解,目在中国,每年约有120万病残儿出生,其中每600—800个孕妇中,就有1个生下唐氏综合征的儿童,相当于每15分钟出生个,我国是世界上新生儿缺陷高发国家之一,每年大约有80万至120万出生缺陷儿。我国出生缺陷总发生率约为5.6%,每年新增出生缺陷约90万例,其中出生时临床明显可见的出生缺陷约25万例。出生缺陷给家庭和社会带来沉重的负担,已成为一个严重的公共卫生问题和社会问题。近年来,环境污染、不良用药、营养不均、装修污染、辐射等,也成为新生儿缺陷的罪魁祸首。
  医生指出,如果进行适当的科学控制,儿童出生缺陷的概率可以大大降低。出生缺陷病因复杂,预防是从根本上降低缺陷儿出生率的重要手段。因此,建立胎儿疾病的“三级预防”十分必要。世界卫生组织将出生缺陷的预防措施分为三个等级,其中第一级和第二级是对孕前及未出生胎儿的疾病筛查预防,而第三级是对已出生缺陷儿的补救治疗。
  一级预防:婚前检查、孕前保健、遗传咨询,帮助准父母们了解自己本身有否携带某种疾病的基因,可以有效预防大约50%的严重出生缺陷的发生,是被公认的最为积极有效、安全经济的预防方法。
  二级预防:孕期采取的产前筛查和产前诊断,及时发现宫内严重的出生缺陷儿并采取方法终止,以减少缺陷儿的出生。
  三级预防:对已出生的新生儿进行认真的体格检查及针对性地对某些疾病的筛查,通过这些手段能及早发现出生缺陷儿并尽快展开治疗,尽量改善其预后。
  哈医大二院产前诊断中心医生建议,婚前检查和产前筛查是有效预防出生缺陷的措施,而产后新生儿疾病筛查也可以早发现早治疗。为了生出一个健康的宝宝,一定要重视三级预防体系,切勿抱着侥幸心理。

  视频链接:http://www.hrbmush.edu.cn/yyzx/eytv/

 

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