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四院成功进行两例高难度腹膜后肿瘤手术
作者:金鸥 胡津铭  文章来源:本站原创 点击数:2328 更新时间:2014/2/19 14:32:22
  日前,哈医大四院肿瘤外科董新舒教授成功为2例高难度腹膜后肿瘤的病人进行了手术,术后患者恢复良好。这类肿瘤对放疗化疗均不敏感,手术是唯一有效的治疗方法。
  据悉,腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪,疏松结缔组织、肌肉、筋膜、血管、神经、淋巴组织等,并不包括原在腹膜后间隙的各器官(肾、胰、肾上腺及输尿管等)的肿瘤。腹膜后肿瘤有良性和恶性两大类。恶性肿瘤约占60-80%,常见者有脂肪肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤及恶性淋巴瘤等;良性肿瘤中以纤维瘤,畸胎瘤等为常见。一般而言,腹膜后肿瘤,囊性者常为良性,实质性者多为恶性。
  董新舒教授近期成功完成两例高难度腹膜后肿瘤病人治疗。一例为68岁患者李女士,该患无意中发现腹腔内肿物,不伴疼痛,近2个月肿物增长迅速,并出现腹胀,影响排便,为了解决痛苦就诊于当地医院,由于当地医疗技术水平有限,肿物又非常巨大,并且患者夹杂多种内科系统疾病,既往心脏病史20年余,肾病史8年,慢性气管炎症6年。前往省内多家医院咨询,均因病情复杂、肿瘤巨大、治疗难度极大,婉拒收入院治疗。经多方推荐来哈医大四院肿瘤外科找董新舒教授寻求帮助,入院后给予患者查体发现全腹部可及巨大肿物,无触痛感,形态不规则,边缘清。给予行常规及相关检查,请相关多学科会诊,讨论结果手术风险极大,经过充分术前准备及评估后手术,术中探查发现肿物位于腹膜后,肿物巨大,占据近整个腹腔,全部小肠推挤于上腹,肿物过大导致腹腔内器官位置变化,解剖关系不清,腹膜后来能源的肿物沿着左侧腹壁延伸至前腹壁,切开前腹壁的腹膜向左下腹方向分离,艰难显露左侧输尿管、左侧卵巢血管,左侧肾动静脉、腹主动脉,分离过程中血管呈现裸化状态。情况非常凶险,因肿瘤本身的血供来源于周围组织,没有明确的滋养血管,手术中出血量较多。在此过程中切除卫星瘤灶十余个最小的约6*5*5厘米。将肿物抱出切口外,继续分离病灶受侵犯的直肠上段、乙状结肠、降结肠、结肠肝曲。在董新舒教授仔细而大胆的剥离后,主病灶被完整切除,肿物大小约37*31*17cm,继续切除数个残存孤立的卫星瘤灶。手术艰难完成。该患术后病理回报:脂肪肉瘤(包括脂肪瘤样脂肪肉瘤,去分化型及粘液型脂肪肉瘤)。手术过程顺利,病人安全返回病室。病人于术后第二日突发心律失常,主诉心慌,给予急查床头心电,考虑室上性心动过速,急请心内科会诊,并给予可达龙150mg静推,可达龙450mg维持静点,该患心率转复。该患于第二日晚再次出现心律失常,及时转入重症监护室抢救,经过多科室全力配合下,该患术后第十天顺利出院,三个月后复查肿瘤无复发迹象。
  第二例年轻女性无明显诱因出现腰背部疼痛,并出现饭后胃胀,当地医院做超声检查,诊断为“腹腔肿物”,曾先后就诊于多家医院,行增强CT及PET-CT检查,诊断为肾旁肿物,该肿物位置特殊,濒临较多腹腔内大血管,稍有不慎,即会出现腹腔大出血,随时危及生命,被拒绝手术治疗。经多方打听抱有一丝求生渴望的这对父女找到哈医大四院肿瘤外科董新舒教授,病人及家属认为即使不能切除肿瘤,术中尽量取病理,以便术后采用其他治疗(尽管其他疗法不敏感),了解病人详细情况后董教授将患者收入院。入院三天后手术,术中探查发现肿物位于腹膜后,大小约8*5*3cm,边界不清楚,包膜较完整,位于下腔静脉深方,与血管关系密切,稍有不慎,有可能就出现因大出血而出现休克死亡。肿物上极至肾右静脉高度,局部包绕肾静脉,如果肾静脉血管损伤会导致病人肾脏切除而失去一个宝贵的肾脏。肿物下极至肾下极下方约3cm处,内侧至腔静脉左约1cm,外侧至肾内侧(腔静脉右约3cm),深方至椎体前,椎体旁神经丛复杂,损伤后有可能出现意想不到的并发症。病灶这个位置非常棘手,任何一个微小的失误都会造成患者的死亡,董新舒教授不由得也紧张起来,助手们纷纷劝教授放弃,为了不辜负这对父女寄予的厚望,为了挽救这个年轻的生命,董新舒教授坚持的自己想法--完整切除肿物,仔细分离血管鞘,充分暴露肿物,将肿瘤与下腔静脉、肾静脉、输尿管、肾脂肪囊逐一分离,术中出血量20毫升左右,历时2小时15分钟,终于将肿物完整切除,手术过程异常艰难。患者术后恢复顺利,术后病理回报:(后腹膜)肾上腺外交感神经副神经节瘤,瘤体约:7*5*2.5cm,伴出血坏死(倾向恶性),术后第十天顺利出院。
  从上述二例可以看出,手术切除是腹膜后肿瘤治疗的主要手段。由于腹膜后间隙解剖关系复杂,肿瘤往往巨大,且常侵犯邻近脏器及组织,使得手术彻底切除受到限制。特殊位置的肿瘤尽管体积较小,但手术难度及风险巨大。董教授认为肿瘤的位置是决定手术能否切除的重要因素。
  此外腹腔巨大肿瘤往往侵犯其周围重要器官及血管,术中意外损伤较多,出血也可能很多,术中注意切除技巧,往往可能完整切除肿瘤,切除时技术上有一定困难,能掌握切除技巧将增加切除机会,在切除技巧上注意以下几点。
  (一)切口大小不重要,利于切除是关键 由于肿瘤体扩大,若切口过小,断然不能完成手术,甚至易造成严重误伤。常规采取腹部纵行切口,越过肿瘤上下极2~3cm,必要时可辅加切口或胸腹联合切口,以获得充分显露,明确比邻关系,便于分离,减小误伤,顺利切除肿瘤。
  (二)紧贴瘤体包膜,事半功倍 由于肿瘤主要血管供应在其被膜下,包膜外为疏松的结缔组织,血管较少,故在此层中分离出血少。其周围重要器官组织也以此间隙为比邻。在此间隙解剖易于分离,不易致伤。紧邻包膜不进入瘤体则不会引起瘤体实质出血。沿肿瘤包膜进行,不会造成瘤体切除不彻底,以致残留瘤体断面止血困难。
  (三)由易到难,寻找突破点 肿瘤经初步游离后即应寻找在瘤体某一部位或几处可将肿瘤抬起的部分,经此从其基底部分离、钳夹、切断、结扎、逐渐将肿瘤托起,如此才能看清其深面结构,才能大胆地解剖,避免损伤,完整切除肿瘤,我们在操作中乐意找一突破点。
  (四)分清利弊,勇于取舍 当肿瘤侵犯邻近脏器组织或与其粘着,无法完好保存该器官组织时,则不必免强分离,应在不影响生命的情况下切除。这样可使手术化难为易,赢得手术时间。虽然牺牲了部分脏器,但获得了肿瘤完全切除。
  (五) 鲸吞蚕食,分化击破  因肿瘤巨大,与周围组织粘连完整一次切除肿瘤甚为困难,可先切除部分瘤体,扩大空间,增加显露, 使所余部分瘤体便于分离解剖,再按前述法操作,则能顺利完成手术。对脂肪瘤和血循环差的病例尤可采用,当瘤内有大量的液,可先排出瘤体内的液体,以缩小肿瘤体积,这一方法可取得满意、安全的结果。
  (六)绝不拖泥带水,要求速战速决 在明确肿瘤周围关系后,若肿瘤四周并无重要器官、大血管、重要神经,但在肿瘤包膜外分离出血多,不易使肿瘤抬起,此时应紧贴包膜内(外),用双手迅速搬出肿瘤,立即填塞事先准备好的热盐水纱垫。压迫数分钟或更长时间,再逐一揭去纱垫,止血,至完全无活动性出血为止。此举快速切除肿瘤,短时间内出血虽多,但较长时间剥离法其出血量反而少得多,但补足血容量的前提下,运用此法使肿瘤切除更为容易。
  (七)珍惜重要器官,防止忙中出错 输尿管辨析不清,应放置输尿管支架, 评估肿瘤临近或可能侵犯输尿管时,开腹前应行输尿管插管,在输尿管导管的引导下,可避开或游离输尿管,使切除肿瘤时减少盲目性,不致切断输尿管。包括卵巢(睾丸)血管应该全力保护。
  总之,腹腔后巨大肿瘤的切除对于外科医生而言,是一个棘手的手术,没有一定的责任心、丰富的手术技术,往往就是绕道而行,使患者坐以待毙,而能将肿瘤完整切除对病人是大有益处的。手术过程中绝不是彼此孤立的应用某一种方法,而是几种方法有机的结合,才能达到应有的效果。手术切除是大多数腹膜后肿瘤的主要治疗方法,不少腹膜后肿瘤可完整地手术切除,达到治愈目的。故对手术应持积极的态度。有些腹膜后肿瘤能否切除,需经术中探查后方能确定。
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